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Formulario de reclamos de medicamentos con receta

Formulario de reclamación de medicamentos con receta - English

 

Imprima y complete este formulario para obtener reembolsos de gastos médicos, dentales, de la audición, de la visión y de vacunas.

 

Complete este formulario si un proveedor le facturó directamente y usted desea solicitar el reembolso de los gastos de atención médica (incluye atención dental, de la visión, de la audición y vacunas). No use este formulario para solicitar el reembolso de medicamentos con receta.

 

Formulario de reembolso de gastos médicos, dentales, de visión, de audición o de vacunas

Formulario de reembolso de gastos médicos, dentales, visuales, auditivos o de vacunas (English)

 

¿No hay impresora? No hay problema. Conozca lo que debe enviarnos para el reembolso.

 

Instrucciones si no puede imprimir el formulario de reembolso médico

Instrucciones si no puede imprimir el formulario de reembolso médico (Español)

Proceso de solicitudes de cobertura, apelaciones y quejas de Medicare


Queremos ser los primeros en saber si tiene una inquietud sobre la cobertura o la atención. Comuníquese con nosotros al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.


Como miembro de Innovation Health Medicare, tiene derecho a lo siguiente:

  • Solicite la cobertura de un servicio médico o de medicamentos con receta. En algunos casos, podemos hacer excepciones para servicios que generalmente no se cubren.
  • Presentar una apelación si su solicitud es rechazada. Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y modifiquemos una decisión que tomamos sobre la cobertura.  
  • Presentar una queja sobre la calidad de la atención u otros servicios que reciba de un proveedor de Medicare.
  • Designar a una persona para que actúe en su nombre.

Según la solicitud que quiera hacer, puede tomar diferentes medidas.

 

Elija un tema para que lo ayudemos a encontrar el procedimiento adecuado a su caso  

 

Puede comunicarse con el Servicio de Defensoría para el Beneficiario de Medicare si necesita ayuda para presentar una queja o una reclamación, o para solicitar información.

 

Conozca más sobre el servicio de defensoría


Exenciones de responsabilidad


Innovation Health es un plan HMO o PPO que tiene contrato con Medicare. La posibilidad de inscribirse en nuestros planes depende de la renovación del contrato. 


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