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Control y medidas para el mejoramiento de la calidad

Estrategia para el mejoramiento de la calidad

Estamos trabajando arduamente para mejorar el servicio, la calidad y la seguridad de la atención de salud. Para lograr esto, evaluamos tanto nuestro rendimiento como el de otros.

Trabajamos con grupos de médicos y otros profesionales de la salud para mejorar la atención de salud.

Nuestras actividades y programas clínicos se basan en pautas de eficacia comprobada.

También les brindamos a usted y a sus médicos información y herramientas que pueden ayudarlos a tomar decisiones.

Objetivos del programa

Nuestra intención es lograr lo siguiente:

  • Cumplir con las necesidades de atención de salud de los miembros.
  • Evaluar, controlar y mejorar la atención clínica y la calidad de los servicios.
  • Impulsar iniciativas en toda la compañía con el objetivo de mejorar la seguridad de nuestros miembros y comunidades.
  • Asegurarnos de respetar todas las normas, ya sea que provengan de patrocinadores de planes, entidades de regulación federales y estatales, o grupos de acreditación.

Alcance del programa

Trabajamos para mejorar su atención de salud a través de lo siguiente:

  • Desarrollo de políticas y procedimientos que reflejan los estándares actuales de la práctica clínica.
  • Revisión de los servicios preventivos y de salud del comportamiento, y de la manera en que se coordina la atención.
  • El abordaje de diferencias raciales y étnicas​ en el cuidado de salud que podrían afectar de manera negativa el cuidado de calidad.
  • Supervisión de la eficacia de nuestros programas.
  • Análisis de la accesibilidad y disponibilidad de los proveedores de nuestra red.
  • Control del uso excesivo y de la infrautilización de los servicios para nuestros miembros de Medicare.
  • Realización de actividades de acreditación y de renovación de la acreditación.
  • Evaluación de la satisfacción de los miembros y los proveedores.

Resultados del programa

Cada año verificamos qué tan cerca estamos de cumplir nuestros objetivos. En 2018, hicimos lo siguiente:

  • Recopilamos información sobre un conjunto de medidas clínicas que se denominan HEDIS®1 (Healthcare Effectiveness Data Information Set, Conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención de salud), según corresponda. Compartimos los resultados con el Quality Compass®2 del NCQA. NCQA publica los resultados. Todos los años, utilizamos los resultados para establecer nuevos objetivos y mejorar las medidas seleccionadas.
  • Seguimos evaluando la satisfacción de nuestros miembros y les presentamos iniciativas; por ejemplo, el nuevo diseño del sitio web para miembros. Eso mejoró sus experiencias como usuarios. Además, a través del directorio de proveedores en línea, ahora pueden buscar proveedores de la red.
  • A través del programa de manejo de enfermedades, continuamos brindando valiosa información para que los miembros tuvieran información y apoyo, y para que pudieran cambiar sus conductas.  Esto, a su vez, los ayuda a controlar mejor sus enfermedades.
  • Colaboramos con las áreas de cuidado médico y salud emocional y psicológica para controlar y mejorar la continuidad y la coordinación del cuidado.
  • Desarrollamos un modelo clínico de gestión de la salud para nuestros miembros con la estructura y los recursos necesarios para ayudarlos con sus necesidades.
  • Hemos mejorado nuestro programa de seguridad del paciente para ayudar a nuestros miembros a tomar decisiones de salud informadas.

1HEDIS es una marca registrada del Comité Nacional de aseguramiento de la calidad (NCQA).
2Quality Compass es una marca registrada del NCQA.

Sus necesidades de salud del comportamiento son importantes para nosotros

A pesar de que la crisis de los opioides se sigue cobrando vidas y continúa perjudicando a las familias y comunidades de todo el país, Innovation Health ve avances para frenar el impulso del uso indebido de estas sustancias. Y, además, seguimos ayudando a nuestros miembros con sus necesidades de salud mental.

La estrategia múltiple, que incluye la colaboración con la industria clave y otras partes interesadas, está funcionando. El progreso de 2018 incluyó lo siguiente:

  • Un descenso de la cantidad promedio de prescripciones de opioides por mes.
  • Un aumento significativo en el porcentaje de miembros con dolor crónico tratados con métodos sin opioides, como terapia física y medicamentos antiinflamatorios no esteroides.
  • Un aumento en el empleo de tratamientos basados en pruebas para los miembros que luchan contra el trastorno por consumo de opioides. Los tratamientos incluyen asesoramiento y medicamentos. Esto ayuda a nuestros miembros a encontrar el camino efectivo para terminar con el abuso de dichas sustancias. 
  • Mayor conocimiento y distribución de naloxona, un medicamento de rescate para sobredosis de opioides, que permite a los miembros aprender a vivir sin estas sustancias.
  • Incremento de nuestros programas de transformación de la administración eficaz de la cobertura (UMT).
    • Aumentamos las remisiones a los programas de transformación de la administración eficaz de la cobertura, para abordar necesidades sociales determinantes y el apoyo de pares.
  • La producción de 54 videos“Let’s Talk” (Hablemos de...), con información acerca de la salud emocional y psicológica.
  • Expansión del programa MAP (Measure, Act, Prevent), que brinda apoyo de pares a los miembros que han participado en programas de rehabilitación por trastornos por consumo de sustancias.
  • Cambio del proceso de reembolso a profesionales para promover la coordinación del cuidado entre los proveedores de salud emocional y psicológica y, también, entre estos y los proveedores médicos. 

Entre las mejoras en el programa de salud emocional y psicológica en 2018, se incluyen las siguientes:

  • Mejor tratamiento para la depresión: ayudamos a los miembros para que continúen tomando sus medicamentos antidepresivos.
  • Mayor asistencia de niños con diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad a consultas de seguimiento.
  • Más servicios por videoconferencia.
  • Mayor acceso telefónico de los miembros a servicios de salud emocional y psicológica después del horario normal de atención.
  • Alcanzamos niveles favorables de satisfacción de los miembros respecto de nuestros programas de transformación de la administración eficaz de la cobertura.

En nuestros planes para 2019:

  • Se incluyen servicios de recuperación en línea, para complementar el cuidado tradicional, y el asesoramiento a través de la terapia por chat.
  • Se pone en práctica un nuevo modelo de cuidado clínico simplificado.
  • Se mantienen los logros en mejoras clínicas para miembros con diagnósticos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, depresión o trastorno por consumo de sustancias.
  • Fomentar el uso de los servicios de videoconferencia.
  • Continuar concentrando nuestros esfuerzos en la lucha contra la epidemia de los opioides.
  • Se potencian el uso y la disponibilidad de evaluaciones en línea y herramientas informativas.

Acreditación

Tomamos muy en serio nuestra acreditación otorgada por el NCQA; ya que, de esta forma, mostramos nuestro compromiso para mejorar la calidad de la atención, el acceso a la atención y la satisfacción de los miembros.

Para obtener más información sobre la acreditación del NCQA, ingrese en ncqa.org. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio.

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       Última actualización de la página: Mart., 22 de octubre de 2019, 08:57:24 EDT

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